概要：是否需要确定最高给付额度和个人自付比例 主要取决于风险概率的测算.如果概率小,基金能承受,不确定为好:反之,概率大,基金难承受,确定最高给付额度和个人自付比例后,对困难者再通过单位补助,社会捐助,政府救助等方式分担风险.六,监管.《决定》和《意见》非常强调监管的"独立性",如"成立由政府相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,定期检查,监督农村合作医疗基金使用和管理情况."同时,强调接受同级人大,政协,社会各界的监督和审计部门的审计.监督委员会是常设,还是非常设机构 如果前者,办事机构设在哪里 如果后者,如何实施监督 如果同设在卫生行政部门又如何运作 尤其是卫生部门集筹资,服务,给付,监督于一身,又如何体现监管的"独立性",这需要审慎设计,论证.显然,切磋以上新框架的各个"联结点",对可持续发展具有现实意义.协调新关系历史经验证明,合作医疗单靠一个部门的努力是难以奏效的,必须与有关部门,单独和直接参保者协同推进.一,参保者的关系.
试论新型合作医疗制度,标签：规章制度范本,企业规章制度范本,http://www.67jx.com是否需要确定最高给付额度和个人自付比例 主要取决于风险概率的测算.如果概率小,基金能承受,不确定为好:反之,概率大,基金难承受,确定最高给付额度和个人自付比例后,对困难者再通过单位补助,社会捐助,政府救助等方式分担风险.
六,监管.《决定》和《意见》非常强调监管的"独立性",如"成立由政府相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,定期检查,监督农村合作医疗基金使用和管理情况."同时,强调接受同级人大,政协,社会各界的监督和审计部门的审计.
监督委员会是常设,还是非常设机构 如果前者,办事机构设在哪里 如果后者,如何实施监督 如果同设在卫生行政部门又如何运作 尤其是卫生部门集筹资,服务,给付,
监督于一身,又如何体现监管的"独立性",这需要审慎设计,论证.
显然,切磋以上新框架的各个"联结点",对可持续发展具有现实意义.
协调新关系
历史经验证明,合作医疗单靠一个部门的努力是难以奏效的,必须与有关部门,单独和直接参保者协同推进.
一,参保者的关系.农民是讲实际的."大病统筹"不同于传统的合作医疗,前者是参保的人多,可受益的人少(原吴县市实行9年,受益率<1%,而后者是参保的人多,受
益的人也多,尤其是村级就能享有若干项目或比例的优惠.更使农民明明自白缴费,明明白白消费,真正懂得互助共济,风险分担的道理,是很不容易的事.早年实行"大病统筹"的地区,缴费人数逐年减少,甚至出现受益的人翌年也不缴费的现象令人深思.要处理好这一关系:一是要加强宣传,把"互助共济","风险分担","一人有病众人帮"的道理讲透;二是要增强缴费的透明度,可参照泰国"健康卡"的办法,印发包括政府补贴在内增值的大病或大额医疗费"统筹卡",作为享受优惠的凭证.为节省工本,可采用印有面值的贴花办法;三是对享受大额医疗统筹者,实行清单制,发生费用的项目与金额,与核报
给付的项目与金额,明白无误的记录在案,以备核查;四是对一定年限内未享受大额医疗费统筹者,分别不同对象,逐年分期分批提供免费健康检查,结合建立健康档案;五是定期公示收支报告,取信于民.
二,服务方关系."大病统筹"与服务方的关系,不同于传统的合作医疗.后者一般都控制在村卫生室和乡镇卫生院,对其就诊所发生的医疗费核报结算.也不同于城镇职工基本医疗保险,后者对其所定点的医疗机构和定点药店所发生的医疗费核报给付.而前者是按其实际发生的医疗费,当达到一定额度后才核报给付或拒付.所以,确认服务方的资质,提供服务的项目和价格,就成为给付或拒付的依据.鉴于"大病统筹"是以县(市)为统筹单位,县级卫生行政主管部门又同步对县(市)及以下的医疗机构进行监管,所以确认与统筹单位相适应的医疗机构所发生的医疗费为核报依据为宜.如统筹单位为设区的地级市,确认的范围相应扩大.对转诊,转院和外地就诊,依然要合理控制.
三,部门的关系.《决定》和《意见》对财政,卫生,民政部门在建立新型合作医疗制度中的职责已作了明确规定,结合相关部门领导的讲话精神,可概括如下:
从财政部门来说,一是安排合作医疗补助资金;二是安排合作医疗管理机构,人员和工作所需经费;三是加强对合作医疗资金使用的监管.
从卫生部门来说,一是建立有效的农民合作医疗管理体制;二是规范医疗服务行为,提高服务质量,控制医疗费用过快增长,减轻农民医药费用负担,保护广大农民的利益;三是抓好试点,总结经验,稳步发展.
从民政部门来说,一是安排农村五保户和贫困家庭的医疗补助资金;二是接受社会捐助;三是确定医疗救助方式,补助或资助参加当地合作医疗.
从农业部门来说,一是加强宣传,动员和引导,增强广大农民参加合作医疗的积极性;二是主动配合,搞好试点,使参加合作医疗的农民得到实惠;三是建立有效的社会监督机制.
文件未涉及的相关部门还有社会保障部门和商业保险部门.
社会保障部门应是全社会的社会保障部门.20**年3月10日,九届全国人大四次会议记者招待会上,丹麦记者曾提问:"谁负责中国农民的社会保障问题 "当时任劳动和
社会保障部部长的张左已说:"我是中华人民共和国的劳动和社会保障部部长,不仅仅是城镇的劳动和社会保障部部长."实际这既是一种表态,又是一种承诺.按中央社会保障社会化的要求,通过多年来的努力,社会保障机构已建设到乡,镇,并向社区发展,配备了必要的专业人员和网络设备.这一资源不可忽视.《意见》中指出:"根据需要在乡(镇)可设立派出机构(人员)或委托有关机构管理.""有关机构"宜包括基层的社会保障机构在内,统一筹划.如上海安享镇就成立了集就业,退休养老,医疗保险于一体的农村社会保障服务中心.